Miejscowość, data

Imię i nazwisko konsumenta:

Adres zamieszkania:

 

Nazwa i adres przedsiębiorcy:

Perfect Blue Dawid Jaczewski

Wałbrzyska 11/252a

02-739 Warszawa

nip 5213458079

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

odstępuję od umowy ……………………………………………. nr zamówienia …………………………………….. zawartej dnia ……………………………………….. w ………………………………………………………………..

Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) przekazem pocztowym na adres……………………………………………………………………………… …..

lub na konto nr ……………………………………………………………………………………………………………

podpis Konsumenta